Klachtenformulier

Let op: Zorg ervoor dat alle verplichte velden correct zijn ingevuld. Na verzending ontvangt u een bevestiging. Ziet u geen bevestiging? Controleer dan of alle velden volledig en juist zijn ingevuld en probeer het opnieuw.

Geslacht:*

De heerMevrouw

De klacht betreft:*

Overige klacht::*

Omschrijf uw klacht:*

Omschrijf de door u gewenste oplossing / maatregel:*

Hierbij geef ik toestemming dat de leden van de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mogen zien:*